Полное наименование предприятия	ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ""	
Сокращенное наименование предприятия	ООО ""	
Юридический адрес	398042 ЛИПЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ ГОРОД ЛИПЕЦК УЛИЦА МОСКОВСКАЯ ВЛАДЕНИЕ 	
Почтовый адрес	398042 ЛИПЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ ГОРОД ЛИПЕЦК УЛИЦА МОСКОВСКАЯ ВЛАДЕНИЕ 	
Идентификационный признак (ИНН)		
Телефон/факс		
E-mail		
Контактное лицо (ФИО, телефон)		
Дата оформления заявки		

ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
№ ________от _____________ г.

1. Общие сведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество	Алексей Алексей Иванович	
1.2. Дата рождения	25.13.2055	
1.3. Образование и специальность	Высшее по сварочному производству, металлургия сварочного производства	
1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата выдачи документа)	Московский государственный вечерний металлургический институт. Диплом ВСБ рпироол от 29.07.2007г.	
1.5. Место работы (полное наименование, адрес места нахождения, телефон)	ООО "__________", 398005, г. Липецк, Грязинское шоссе, , +7 (4742) 666888	
1.6. Должность	начальник участка сварки	
1.7. Стаж работы в области сварочного производства	c 2008 года, более 6 месяцев	
1.8. Переподготовка по сварочному производству (наименование учебного заведения, номер и дата выдачи документа)	нет	
1.9. Наличие уровня профессиональной подготовки	ЦР-6АЦ-II-000986 от 29.08.2016 г., срок действия до 29.08.2020 г.	
1.10. Специальная подготовка	отсутствует	
1.11. Гражданство	РФ	

2. Аттестационные требования
2.1. Вид аттестации	Первичная	
2.2. Вид производственной деятельности	Руководство и технический контроль за проведением сварочных работ, включая работы по технической подготовке производства сварочных работ, разработку производственно-технологической документации;	
2.3. Уровень профессиональной подготовки	III	
2.4. Наименование технических устройств опасных производственных объектов (ТУ ОПО)	Газовое оборудование (п.1 Трубопроводы систем внутреннего газоснабжения, п.2 Наружные газопроводы низкого, среднего и высокого давления стальные);
Котельное оборудование (п.1 Паровые котлы с давлением пара более 0,07 МПа и водогрейные котлы с температурой воды выше 115°С, п.2 Трубопроводы пара и горячей воды с рабочим давлением пара более 0,07 МПа и температурой воды свыше 115°С, п.3 Сосуды, работающие под давлением свыше 0,07МПа, п.5 Металлические конструкции для котельного оборудования);
Строительные конструкции (п.1 Металлические строительные конструкции, п.2 Арматура, арматурные и закладные изделия железобетонных конструкций, п.3 Металлические трубопроводы)	

Директор	
______________________ __________________
             (подпись)	
	
М.П.